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miércoles, 10 de enero de 2018

Diagnóstico diferencial fobia social



La fobia social es un trastorno que puede llegar a ser complicado de diagnosticar,  entre las principales razones está que existe mucha comorbilidad (se entiende por comorbilidad la presencia de uno o más trastornos además del trastorno primario).

En el caso de la fobia social es muy difícil que ésta se presente sola , lo cual puede llevar a confusiones y a dificultar el diagnóstico. 
Se hace necesario por ello un diagnóstico diferencial .





Ver:  La fobia social es algo más que fobia social , patologías asociadas

“Boer y col (2001) menciona que aproximadamente un 80% de los pacientes con fobia social cumplen con criterios diagnósticos para una condición comórbida y que entre los más frecuentes se encuentran los trastornos de ansiedad y depresión .

En la mayoría de los casos, la fobia social parece preceder al inicio del trastorno comórbido”



Requisitos indispensables para hacer el diagnóstico de trastorno de ansiedad social :

  • Que el cuadro clínico no sea producido por los efectos fisiológicos del abuso de una sustancia psicotrópica , por la ingestión de medicamentos  adrenérgicos ;  
  • Que no sea debido a una enfermedad como el hipertiroidismo o el parkinson;
  • Que no sea desencadenado por otro trastorno mental 

Para lo cual , en este último requisito  (que no sea desencadenado por otro trastorno mental ) y habiendo descartado ya los anteriores, se hace necesario  un diagnóstico diferencial entre los trastornos que puedan solaparse



TRASTORNOS Y PROBLEMAS A CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FOBIA SOCIAL

Los trastornos más comunes  que se unen y acompañan a menudo a la fobia social son otros trastornos de ansiedad.

En este enlace explica los criterios y/o pasos para su diagnóstico:



AGORAFOBIA

Creo que el más unido o difícil de precisar entre ellos es el de la agorafobia, porque a veces la linea es muy fina

Algunos personas acuden a la consulta con cuadros que quedan a medio camino entre ambos trastornos, en estos casos el juicio clínico del especialista será fundamental para establecer el diagnóstico más apropiado.

Si se cumplen los criterios diagnósticos de la fobia social y del trastorno de angustia a la vez, pueden diagnosticarse ambos trastornos.

Por ejemplo, un individuo que toda la vida ha sentido miedo a la mayoría de las situaciones sociales y éste ha dado lugar a múltiples comportamientos de evitación (fobia social),  en un momento determinado puede empezar a sufrir crisis de angustia en situaciones no sociales que dan lugar a comportamientos de evitación adicionales (trastorno de angustia con agorafobia).

El problema de diagnóstico diferencial existe cuando la persona  experimenta crisis de angustia y evitación de situaciones sociales.

La agorafobia se entiende o caracteriza  por crisis de angustia de aparición inesperada que dan lugar a comportamientos de evitación de múltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes.

El miedo a que los demás presencien cómo uno mismo sufre una crisis de angustia puede motivar la aparición de comportamientos de evitación social .

Las crisis en la agorafobia no se limitan al contexto de situaciones sociales , sino que el único temor social es a ser visto en plena crisis.


Motivo desencadenante  de las crisis :

  • En el caso de la fobia social tienen relación con una situación o situaciones determinadas , pej hablar en público, asistir a un fiesta etc.. 

  • En la agorafobia se experimentan crisis de angustia con independencia de la situación en que se encuentre.

Respecto a la evitación:

  • La evitación de situaciones sociales por temor a una posible humillación constituye un rasgo muy prominente en las fobias sociales, pero también aparece en ocasiones en el trastorno de angustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Ataques de pánico:

  • En los sujetos con un trastorno por pánico recuerdan frecuentemente el primer ataque de pánico que tuvieron incluso muchos años después.

  • En los sujetos con fobia social el inicio suele ser más progresivo o no recuerdan el momento de su aparición.

La edad de aparición:

  • En la fobia social es más temprana y tiende a distribuirse más equilibradamente entre hombres y mujeres.

  • En la  agorafobia tiene una edad de comienzo más tardía y la padecen con más frecuencia las mujeres.

Síntomas somáticos:

  • Los sujetos con fobia social sufren menos síntomas somáticos que los sujetos con agorafobia, se preocupan menos por los síntomas físicos y tienen una menor probabilidad de informar de temores sobre morirse, volverse loco o perder el control durante un ataque de pánico.

Situaciones objeto de evitación :

  • En las fobias sociales las situaciones se limitan exclusivamente a aquellas en las que el individuo considera que puede ser escrutado por los demás.

  • En la agorafobia sin historia de trastorno de angustia los temores suelen hacer referencia a un conjunto determinado de situaciones en las que puede o no darse la posibilidad de ser observado y analizado por los demás (p. ej., encontrarse solo dentro o fuera de casa; cruzar un puente o coger un ascensor; viajar en autobús, tren, coche o avión).

Respecto a la necesidad de estar acompañados:

  • Los sujetos que padecen agorafobia prefieren estar con gente y generalmente buscan a los demás cuando tienen un ataque de ansiedad.

  • Los sujetos con fobia social evitan a la gente para eludir un ataque de ansiedad.

I
FOBIA SIMPLE

Las fobias simples son aquellas en las que el elemento que produce un fuerte temor o miedo,  puede ser localizado y aislado del resto de manera relativamente sencilla.

Las fobias simples, también llamadas específicas, pueden implicar objetos o situaciónes tales como espacios cerrados, insectos, alturas, oscuridad, ascensores, puentes, animales, volar, etc.



Se daría el diagnóstico de fobia simple:

  • Cuando la ansiedad está centrada en un objeto o situación externa específica y se halla presente sólo cuando se hace frente (de forma imaginada o real) a ese objeto o situación.

  • Cuando la ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

El grupo de fobia simple presenta niveles más bajos de depresión y ansiedad que la fobia social ,  ya que esta  sólo se manifiesta cuando se expone a ello. Si esta es fácilmente evitable , no supone una merma en la vida de la persona

La fobia social y simple  presentan una alta comorbilidad entre sí, y ambas se vuelven más severas cuando aparecen juntas

Existen fobias específicas de tipo situacional  pej ascensores, aviones, coche, utilizar baños públicos.. que podrían crear confusión con la fobia social .
Y también  miedos muy relacionadas con la fobia social pudiendo  quedar estas  aparte como  fobias específicas  pej  escopofobia , glosofobia, eritofobia ..



TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Os remito para empezar a un artículo escrito en mi blog explicando su comorbilidad que incluye una entrevista a una persona con TOC

En el caso del trastorno obsesivo la inquietud o ansiedad se producen por un contenido de ideas obsesivas y no por una situación temida

Muchas variables o características de una persona obsesiva se dan en casos de fobia social pej necesidad de control, perfecconismo , tendencia a buscar la aceptación, responsabilidad, etc.


TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

Se trata de un  trastornos de ansiedad, en el cual se presenta una excesiva ansiedad acerca de la separación del hogar o de la gente hacia quienes tiene una fuerte relación de apego.

Una reunión social dentro del hogar no supondría un problema con el trastorno de ansiedad por separación ,pero si lo podría ser con fobia social

Otro tema a considerar aquí que se relaciona con la fobia social, es la inhibición conductual en la infancia
Hay  estudios  que indican que un patrón estable de inhibición comportamental puede incrementar el riesgo de padecer trastornos de ansiedad, y especialmente de ansiedad social.




FOBIA SOCIAL Y TIMIDEZ

El principal diagnóstico diferencial a tener en cuenta no se da entre dos trastornos, pues la timidez no lo es y es muy importante ver esa diferencia.
Para mostrarlas os remito a otro post de mi blog en los que  he hablado ampliamente  de ello, así como un vídeo resumido , más visual y fácil de ver .





TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

Es  bastante común que  la fobia social , venga unida a un trastorno de personalidad evitativa ante casos de evitación a muchas situaciones sociales.
Los estudios indican o concluyen en que el  Trastorno de personalidd evitativa,  TPE  , no debería ser considerado una entidad diagnóstica independiente, sino que debería formar parte del gradiente Ansiedad social situándose el extremo de mayor gravedad del continuo

Para saber más ver en este blog:





DEPRESIÓN MAYOR / TRASTORNO DISTÍMICO

La depresión así como el suicidio es un factor de riesgo dentro de la fobia social.
Muchos pacientes con fobia social detectados en consultas habría acudido a su médico por problemas derivados del consumo de alcohol o por depresión.
Un diagnóstico diferencial se hace necesario por ello y serà la habilidad del médico el que reconozca  la existencia de fobia social en pacientes que acuden por esos motivos.

El mismo trastorno te lleva a esa depresión , hay un motivo como lo es el sufrimiento que provoca, las limitaciones , carencias ,  pérdida de oportunidades  etc

Ver en este blog:


      

Para hacer un diagnóstico diferencial del episodio depresivo debe orientarse a constatar si la etiología es idiopática,  es decir si es de irrupción espontánea o causa desconocida o puede estar relacionada con otra patología médica, trastorno mental  (fobia social en nuestro caso)  , consumo de drogas o alguna medicación prescrita.

Principales enfermedades que pueden manifestarse con sintomatología depresiva:


Es importante tener en cuenta su posible presencia con el fin de realizar las pruebas pertinentes que orienten a estas patologías. En nuestro caso, repito, por la fobia social

Trastorno distímico : Es un trastorno afectivo de carácter depresivo crónico, caracterizado por la baja autoestima y aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple todos los patrones diagnósticos de la depresión


TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Se caracterizan por la falta de interés en relacionarse socialmente y por una restricción de la expresión emocional.

El trastorno esquizoide de la personalidad comparte varios aspectos con la depresión, el trastorno de personalidad por evitación y el Síndrome de Asperger, y puede resultar difícil distinguirlos entre sí.

Sin embargo, existen características diferenciadoras importantes:

En cuanto al trastorno de personalidad  por evitación o fobia social, tema que nos interesa,  los afectados por trastorno esquizoide de la personalidad no evitan las relaciones sociales por ansiedad o sentimientos de incompetencia, sino porque son realmente indiferentes a las relaciones sociales.

Ver blog :   Mundo Esquizoide:
En esta entrada explica muy bien la diferencia con la fobia social.

Así lo explica:

"El fóbico social es hipersensible y desea sociabilizarse pero no puede por miedo al rechazo. El esquizoide no quiere tener vida social, no le gusta, además no tiene emociones intensas y en los casos severos es prácticamente incapaz de sentir nada.

El esquizoide es feliz cuando está sólo, la suya es una soledad buscada.
El fóbico está sólo por su miedo social, pero no es feliz en su soledad. 
Cuando está sólo se siente bien porque no se presentan los síntomas, pero el deseo de contacto social lo vuelve desdichado" 



TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL


Preocupación fuera de lo normal por algún defecto, ya sea real o imaginado, percibido en las características físicas propias (autoimagen).
Si dicho defecto existe, la preocupación y ansiedad experimentada por estas personas es excesiva.

Causa malestar psicológico significativo deteriorando su desempeño social o laboral, hasta el punto de manifestar síntomas ansioso-depresivos severos, el desarrollo de otros trastornos de ansiedad y aislamiento social.

La dismorfofobia está a menudo mal diagnosticada porque sus síntomas pueden solaparse a los criterios del trastorno depresivo, trastornos de ansiedad, o fobia social; y así la causa de cada uno de los problemas permanecen sin resolver.​

La preocupación tiene repercusiones de malestar significativo en áreas sociales, ocupacionales y de otro tipo de funcionamiento.
Las personas pueden llegar a estar tan angustiados por su apariencia que pueden aislarse y dejar de socializar, convirtiéndose en una difícil tarea el salir de casa porque creen que son demasiado horribles para ser vistos en público.

Los Trastornos alimentarios son factor de riesgo a sufrir  fobia social , estos provocan deterioro social , laboral … al tiempo existe una comorbilidad entre  fobia social y anorexia .
Un porcentaje importante de personas diagnosticadas  con un trastorno de alimentación también recibe el diagnóstico de fobia social u otros trastornos de ansiedad , que se iniciaron previamente.

En las personas con trastornos de alimentación , la ansiedad social que experimentan ante la posible evaluación de los demás es muy importante.

Algunas características de la anorexia se dan en la fobia social  como pej comer en público

No obstante no se efectúa el diagnóstico de fobia social  si los miedos sociales se limitan a la conducta alimentaria.

                              Anorexia y fobia social 


Nombro aquí  otras enfermedades o trastornos mentales caracterizados por síntomas potencialmente embarazosos u otras condiciones que impliquen desfiguración o estigma social


TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 


Trastornos del espectro autista incluye estas y otras afecciones:

El trastorno autista
El síndrome de asperger
El trastorno generalizado del desarrollo


Trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas de las interacciones sociales  recíprocas y modalidades de comunicación así como por un repertorio de intereses y de actividades restringido, estereotipado y repetitivo. Estas anomalías cualitativas constituyen una característica persuasiva del funcionamiento del sujeto, en todas las situaciones.

Alteraciones en su relación social 

Fobia social y autismo representan un punto de encuentro factible de ser visto en algunas descripciones clínicas. ambos presentan una importante evitación al contacto social


ESQUIZOFRENIA


Nombre genérico de un grupo de enfermedades mentales que se caracterizan por alteraciones de la personalidad, alucinaciones y pérdida del contacto con la realidad.

La fobia social puede ser uno de sus síntomas:
Una de sus posibles manifestaciones es el rechazo de toda actividad que implique contacto, directo o indirecto, con otras personas tanto a nivel individual como grupal, sin embargo el paciente esquizofrénico, manifiesta también otros muchos síntomas que lo distinguen casi a la perfección de otras personas aquejadas de fobia social

Características en la esquizofrenia  que se parecen o recuerdan a la fobia social:

  • Existe una disfunción social  y una reducción de las actividades sociales

  • Suelen ser sujetos con un alto grado de aislamiento social y emocional, tienen habitualmente escasas relaciones de amistad y carecen casi por completo de habilidades sociales.

  • Suelen mostrar preferencia por actividades solitarias y conductas excéntricas, se refugian con frecuencias en la fantasía y suelen evitar la competitividad. Tiene un nivel de socialización en la infancia menor que niños de su misma edad y es habitual la timidez y la hipersensibilidad

  • Los pacientes esquizofrénicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresión y trastorno de ansiedad, así como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida.



FUENTES

DSM- 5

Wilkipedia