Este post antecede a otro que estoy realizando sobre mi experiencia y opinión sobre la terapia cognitivo conductual , ( única que he probado por ser la única en la que creí en su día, pero que no ha sido positiva o exitosa en mi caso) , de esta manera expongo primero estudios sobre el tema para servir de inicio a mi próximo post de forma más objetiva , explicando de entrada los estudios de las diferentes terapias y/o en qué consisten y que cada uno sea libre de escoger la que más le sirva sin verse influenciado de entrada de forma negativa.
Igualmente veo interesante una entrada que recoja las diferentes terapias y estudios
"Muchos de los pacientes que logran mejorías, continúan experimentando importantes síntomas (Lipsitz y Marshall, 2001), lo que muestra lo necesario que resulta buscar y considerar los tratamientos alternativos"
A todos no nos sirven los mismos tratamientos .
Para ello os resumo un estudio de una revista electrónica de psicología que me pareció muy completo y bien documentado así como informaciones de otras fuentes.
El estudio- trabajo de la fuente principal habla también de los tratamientos farmacológicos que he omitido por preferir centrarme en los psicológicos, (si a alguno le interesaran estos , las fuentes están al final de la entrada).
El objetivo del mismo es exponer y comparar las herramientas y tratamientos psicoterapéuticos que existen para tratar la fobia social en relación a su eficacia poniendo atención a las investigaciones y estudios que intentan diferenciar los distintos tipos de intervención.
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ESQUEMA DE LA ENTRADA
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)
- Fundamentos de la TCC
Exposición, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Relajación y Entrenamiento en Habilidades Sociales.
- Eficacia relativa de las TCC ( en cuanto a sus técnicas y fundamentos )
- Factores asociados o predictores de resultados de la TCC
- Tratamiento individual frente al tratamiento grupal ( Ventajas y desventajas)
- Tecnología aplicada a la TCC ( Computadora , internet, videotape, realidad virtual )
OTRAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
TERAPIA PSICOANALITICA
TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
TERAPIA DE APOYO
TERAPIA INTERPERSONAL
CONCLUSIÓN
FUENTES Y ENLACES DE INTERÉS
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INTERVENCIONES COGNITIVO CONDUCTUALES (TCC)
Es la a opción más extensamente estudiada.
Estas incluyen:
Exposición, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Relajación y Entrenamiento en Habilidades Sociales.
Estas terapias difieren en algún grado en sus fundamentos:
Exposición:
Estas terapias difieren en algún grado en sus fundamentos:
Exposición:
Está basada en la suposición de que la fobia social es una respuesta aprendida y que la exposición,(en vivo o imaginariamente) de manera sistemática y gradual, brinda la oportunidad de corregir este aprendizaje hasta que se consigan afrontar con un nivel de ansiedad tolerable.
Reestructuración cognitiva:
Reestructuración cognitiva:
Se basa en la suposición de que la fobia social surge de creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los demás. Estas técnicas ayudarán al paciente a recusar estas creencias y a ver el mundo de manera más realista.
Relajación:
Relajación:
Consiste en entrenar al paciente a identificar la ansiedad tan pronto ocurre y practicar ejercicios de relajación en situaciones ansiógenas provocadas, para ayudar a los pacientes a reducir la activación fisiológica que se produce.
Entrenamiento en habilidades sociales:
Entrenamiento en habilidades sociales:
Se basa en la idea de que la fobia social surge de una carencia de habilidades sociales o de la ansiedad producida por una inhibición de estas habilidades.
Este entrenamiento se realiza para impartir nuevas habilidades de competencia social en situaciones sociales y/o permitir al paciente expresar las habilidades que ya han sido adquiridas.
Esto incluye entrenamiento en asertividad y en otras habilidades (por ej habilidades para iniciar o mantener una conversación).
Eficacia relativa de las TCC
Las revisiones meta-analíticas son consistentes en demostrar que la TCC aporta cambios en los individuos con fobia social
Eficacia relativa de las TCC
Las revisiones meta-analíticas son consistentes en demostrar que la TCC aporta cambios en los individuos con fobia social
Dos estudios meta analiticos
Por ejemplo, Taylor (1996) encontró que la reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, exposición y exposición combinada con reestructuración cognitiva fueron superiores a la lista de espera en los auto-reportes de síntomas asociados a este trastorno. Además, la valoración de efecto para estos tratamientos, aumentó significativamente después de un periodo de 3 meses (post tratamiento) sugiriendo una mejoría adicional al final del tratamiento.
No hubo diferencias significativas entre los diferentes tipos de TCC.
Otro meta-análisis más reciente (2001) Federoff y Taylor compararon el seguimiento de TCC en fobia social:
Otro meta-análisis más reciente (2001) Federoff y Taylor compararon el seguimiento de TCC en fobia social:
(exposición, reestructuración cognitiva, exposición) con (reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y relajación.)
No hubo diferencias significativas entre las diferentes intervenciones.
El asunto de los resultados diferenciales de los distintos tipos de TCC, es un tanto controversial y permanece sin resolver (Turk, Fresco, Heimberg, 1999).
No hubo diferencias significativas entre las diferentes intervenciones.
El asunto de los resultados diferenciales de los distintos tipos de TCC, es un tanto controversial y permanece sin resolver (Turk, Fresco, Heimberg, 1999).
De un interés particular es la relativa importancia de la reestructuración cognitiva y exposición en superar los temores y el funcionamiento social.
En cuanto a la pregunta de si es la exposición suficiente para producir buenos resultados clínicos o si es necesaria la reestructuración cognitiva para maximizar los beneficios del tratamiento,
- Feske y Chambless (1995) dirigieron esta pregunta a una revisión meta-analítica para comparar tratamientos que usaron sólo exposición, con tratamientos que combinaron exposición con reestructuración cognitiva.
- En otro meta-análisis, Gould et al. (1997) revisaron 16 estudios que usaron TCC. Entre las variaciones de las TCC examinadas, aquellas que tenían un componente de exposición administrado como único recurso o en combinación con reestructuración cognitiva, tenían mayores efectos en el tratamiento.
Los tratamientos que usaron sólo reestructuración cognitiva o sólo entrenamiento en habilidades sociales fueron un tanto menos efectivos, produciendo efectos moderados.
Estos hallazgos sugieren la importancia de incluir la exposición en el tratamiento del TAS.
Aunque no es posible dar conclusiones definitivas acerca de cual TCC es esencial para obtener buenos resultados, existe considerable evidencia que apoya la idea de que la exposición usada sola o en combinación con reestructuración cognitiva es una forma altamente efectiva de tratamiento. Es probable que el uso de cada estrategia beneficiara a los individuos que padecen este trastorno.
Aunque no es posible dar conclusiones definitivas acerca de cual TCC es esencial para obtener buenos resultados, existe considerable evidencia que apoya la idea de que la exposición usada sola o en combinación con reestructuración cognitiva es una forma altamente efectiva de tratamiento. Es probable que el uso de cada estrategia beneficiara a los individuos que padecen este trastorno.
De manera similar, y sólo en ausencia de procedimientos estrictamente expositivos, es posible que la relación pacienteterapeuta sirva como un tipo de exposición, especialmente para pacientes con grandes dificultades para interactuar y compartir información personal con personas desconocidas.
Factores asociados a los resultados de la TCC
Sólo unos pocos predictores de resultados de la TCC para desordenes de ansiedad han sido identificados. Entre ellos se encuentra:
Factores asociados a los resultados de la TCC
Sólo unos pocos predictores de resultados de la TCC para desordenes de ansiedad han sido identificados. Entre ellos se encuentra:
- La severidad de los síntomas antes del tratamiento (Otto et al., 2000),
- Acuerdo o conformidad con los deberes asignados para realizar en casa (Leung y Heimberg 1996),
- Frecuencia de pensamientos negativos durante la interacción social (Chambless et al 1997),
- Expectativa de los resultados del tratamiento (Chambless et al., 1997).
- El subtipo también ha sido asociado a los resultados de tratamiento.
TCC: TRATAMIENTO INDIVIDUAL FRENTE AL TRATAMIENTO GRUPAL
- La facilidad de simular situaciones sociales en role plays,
- La exposición que implica el simplemente estar en el grupo,
- Apoyo mutuo de los miembros del grupo,
- La comparación social potencialmente útil y aprendizaje vicario mientras otros miembros del grupo ejecutan role plays,
- Menor costo económico.
Scholing y Emmelkamp (1993) refieren como desventajas potenciales del grupo :
- La posibilidad de atender en menor grado los problemas individuales y creencias disfuncionales
- Una intensificación de conductas de evitación en una situación grupal que puede interferir con la respuesta al tratamiento.
En 1995, Hope et al. observó que la TCC grupal producía resultados superiores a la lista de espera.
Heimberg et al. (1990) concluyó que era superior al tratamiento psicológico de placebo.
Y en 1993,Heimberg observó que los pacientes tratados grupalmente habían mantenido sus logros de 4 a 6 años después de que el tratamiento fuera discontinuado.
Sin embargo, pocos estudios han examinado si el formato grupal de tratamiento es más efectivo que el formato individual.
Un estudio realizado por Stangier et al. (2003) con 71 pacientes que cumplían el criterio de fobia social según DSM-IV, dirigido a comparar si la TCC de formato individual resultaba más efectiva que el formato grupal y la lista de espera, observó :
TECNOLOGÍA APLICADA A LA TCC
La necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficiencia y disminuya los costos, ha llevado a clínicos e investigadores a considerar como prometedora herramienta el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone como complemento a los tratamientos.
Computadoras:
- Que tanto el formato individual como grupal mejoraron significativamente desde el pre al post-tratamiento.
- Que el formato individual fue superior al grupo en varias medidas en el post-tratamiento y en el seguimiento (6 meses).
- Que los efectos del tratamiento en las medidas general de afectividad y psicopatología fueron menos sustanciales que el efecto en la fobia social.
TECNOLOGÍA APLICADA A LA TCC
La necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficiencia y disminuya los costos, ha llevado a clínicos e investigadores a considerar como prometedora herramienta el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone como complemento a los tratamientos.
Computadoras:
- Turk et al. (2000) adaptaron su cuaderno de trabajo para el cliente (para el tratamiento de la ansiedad social) a un CD interactivo. Esta guía computacional, proporciona psicoeducación y ejercicios estructurados para dirigir pensamientos irracionales y desarrollar una jerarquía de exposiciones.
Los autores recomiendan que este programa sea usado como complemento de la TCC o como herramienta psicoeducacional que puede complementar el tratamiento farmacológico.
- Se realizó un estudio (Gruber et al., 2001) que utilizó una computadora portátil como complemento terapéutico a la TCC grupal, para ayudar a facilitar la exposición y la reestructuración cognitiva en pacientes con TAS.
Aún no se sabe si este tipo de programas puede ser útil como un tratamiento independiente para el TAS con una participación más limitada del terapeuta (por ejemplo, para quienes estén altamente motivados o para quienes tienen una forma leve del desorden) (Lipsitz y Marshall, 2001).
Internet:
El impacto de internet en nuestra época no escapa al ámbito de la salud mental.
Un reciente estudio (Andersson et al, 2006) de 64 individuos con TAS sometidos a TCC multimodal de 9 semanas, consistente en un programa de autoayuda en Internet, combinado con 2 sesiones grupales de exposición y un mínimo contacto con el terapeuta vía email, comparados con un grupo control de pacientes en lista de espera, observó que desde el pre al postest, los sujetos tratados mostraron mejorías significativas en contraste a los controles, mejorías que se mantuvieron al año de seguimiento.
Videotape:
Videotape:
Recientemente se publicó la experiencia de Smits, Powers y Telch (2006) que examinaron la eficacia de 2 procedimientos de feedback por videotape, sumados a la TCC de exposición en 77 pacientes con TAS repartidos en 4 grupos: placebo, exposición sin feedback, exposición más feedback en videotape de la ejecución y exposición de las respuestas de la audiencia. En este caso y contrariamente a las predicciones, el feedback en videotape no realzaron los efectos de la TCC de exposición.
Realidad Virtual:
Realidad Virtual:
La Realidad Virtual ofrece un nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son sólo observadores de imágenes en una computadora, sino que son participantes activos de un mundo virtual tridimensional. Este sistema ha sido propuesto como un efectivo método de exposición y ya ha sido utilizado exitosamente en el tratamiento de algunas fobias simples como la acrofobia y la fobia a volar (Olasov y Hodges, 1999).
Un estudio de Pertaub, Slater y Barker (2001) encontró que la ansiedad de hablar en público podía ser efectivamente inducida usando realidad virtual.
Se requieren nuevos estudios para determinar como estas tecnologías pueden ser integradas a los programas de TCC.
Un estudio de Pertaub, Slater y Barker (2001) encontró que la ansiedad de hablar en público podía ser efectivamente inducida usando realidad virtual.
Se requieren nuevos estudios para determinar como estas tecnologías pueden ser integradas a los programas de TCC.
Muchos de los pacientes que logran mejorías, continúan experimentando importantes síntomas (Lipsitz y Marshall, 2001), lo que muestra lo necesario que resulta buscar y considerar los tratamientos alternativos:
PSICOTERAPIA DE ORIENTACIÓN PSICOANALITICA
Los autores concluyeron que son siete las características que mejor definen a una psicoterapia psicoanalítica:
- El foco se centra en el afecto y en la expresión de emociones. El terapeuta ayuda al paciente a describir en palabras sus estados emocionales, sus sentimientos contradictorios, los amenazantes, así como aquellos que inicialmente el paciente no puede reconocer. Estos sentimientos ‘ocultos’ representan las dinámicas inconscientes del paciente, y están en claro contraste con las percepciones cognitivas conscientes con que se trabaja en la psicoterapia cognitivo conductual.
- Exploración de los intentos de evitar pensamientos y sentimientos desagradables.
- Identificación de temáticas y patrones de comportamiento recurrentes, que podrán o no ser conscientes, y cuya dinámica subyacente -en ambos casos- marca una tendencia hacia la repetición.
- Foco centrado en el desarrollo de las experiencias tempranas y en cómo el pasado condiciona el comportamiento en el presente, promoviendo la vigencia de los patrones de comportamiento antes citados.
- Relaciones interpersonales. Dado que los aspectos adaptativos y no adaptativos de la personalidad se forjaron en el contexto de las relaciones sociales, el autor sostiene que son precisamente los patrones relacionales alterados los que impiden que un sujeto alcance sus necesidades emocionales.
- Foco en la relación terapéutica. Una de las relaciones interpersonales que adquiere especial relevancia es la establecida entre paciente y analista. La recurrencia de temas interpersonales en la relación terapéutica provee una oportunidad única para explorar y trabajar estas temáticas in vivo.
- Exploración de las fantasías. Frente a otras terapias en las que el terapeuta estructura la sesión y los temas a tratar, la psicoterapia de orientación dinámica anima al paciente a expresar libremente cualquier contenido temático que se le ocurra. Es en la verbalización de estas temáticas donde se ponen de manifiesto aspectos de su vida mental que constituyen una nutrida fuente de información sobre cómo el individuo se ve a sí mismo y a los demás, sobre cómo interpreta, incorpora o evita aspectos de su experiencia.
Estas siete características de la psicoterapia psicodinámica llevan implícito no sólo la reducción sintomática, sino también aspectos más generales de mayor alcance, COMO :
- La promoción del uso de recursos psicológicos,
- Establecer relaciones más satisfactorias,
- Hacer un uso más eficaz de los talentos y habilidades del individuo,
- Mantener una autoestima más realista,
- Tolerar un rango más amplio de afectos,
- Tener relaciones sexuales más satisfactorias y encarar los desafíos de la vida de una manera más flexible y libre.
Para alcanzar estos objetivos la psicoterapia psicodinámica ofrece herramientas como la autorreflexión y la autoexploración, en un entorno apropiado y seguro.
Según Crits-Cristhoph, Connoly y Azarian (1996) tratamientos psicoanalíticos expresivos y de apoyo a corto plazo, han mostrado ser prometedores para el tratamiento de la fobia social.
La investigación sobre ACT ha dado resultados exitosos y prometedores para una amplia gama de problemas hasta ahora, pero todavía queda un largo camino por recorrer.
TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO : ACT
El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que propone la práctica de los procesos básicos que potencian la flexibilidad.
Los procesos básicos que conducen a la flexibilidad psicológica son:
- Aceptación: abrirse a sentir las emociones desagradables para poder centrarse en la consecución de los objetivos y valores presentes en la situación. No es resignarse ni aguantarse; sino centrarse en lo que se puede controlar y dejar de intentar controlar lo que no se puede.
- Desmantelamiento del pensamiento (defusion) (Luoma y Hayes, 2003). Se trata de tomar distancia y no seguirlos sin tomarse el tiempo necesario para reflexionar y actuar de forma acorde con los objetivos que se persiguen en ese momento.
- Vivir el presente. Llevando la atención a lo que está ocurriendo y sintiendo en ese momento, lo que nos permite actuar de forma más eficiente.
- Elegir nuestros valores. Eligiendo las consecuencias deseadas a largo plazo en cuya consecución vamos a invertir la mayor parte de nuestros esfuerzos.
- Compromiso con nuestros valores.
- Vivir el YO como contexto. Somos el contexto en el que se dan nuestros procesos privados .
La investigación sobre ACT ha dado resultados exitosos y prometedores para una amplia gama de problemas hasta ahora, pero todavía queda un largo camino por recorrer.
(Para saber más de terapia de aceptación y compromiso enlace al final de la entrada )
TERAPIA DE APOYO
Aproximación psicoterapéutica que enfatiza el rol apoyador del terapeuta. Las técnicas de apoyo comunican aceptación, consideración, afecto, y comprensión al paciente.
El objetivo es promover sentimientos de seguridad y confort en la relación terapéutica. Se ha definido en contraste a la más tradicional psicoterapia psicodinámica de expresión, en donde el terapeuta es menos activo y más confrontacional. De todos modos las terapias llamadas de “apoyo”, pueden usar un marco teórico psicodinámico.
Otro modelo usado comúnmente como psicoterapia de apoyo es la terapia centrada en el cliente de Roger, que acentúa la importancia de la escucha del terapeuta y el acercamiento a los sentimientos del cliente (Lipsitz y Marshall, 2001).
Cottraux et al. (2000) estudió la eficacia de la terapia de apoyo en comparación a la TCC en el tratamiento de la fobia social, observando que esta última era más efectiva que la terapia de apoyo.
El objetivo es promover sentimientos de seguridad y confort en la relación terapéutica. Se ha definido en contraste a la más tradicional psicoterapia psicodinámica de expresión, en donde el terapeuta es menos activo y más confrontacional. De todos modos las terapias llamadas de “apoyo”, pueden usar un marco teórico psicodinámico.
Otro modelo usado comúnmente como psicoterapia de apoyo es la terapia centrada en el cliente de Roger, que acentúa la importancia de la escucha del terapeuta y el acercamiento a los sentimientos del cliente (Lipsitz y Marshall, 2001).
Cottraux et al. (2000) estudió la eficacia de la terapia de apoyo en comparación a la TCC en el tratamiento de la fobia social, observando que esta última era más efectiva que la terapia de apoyo.
TERAPIA INTERPERSONAL
Desarrollada por Klerman et al. (1984) para el tratamiento de la depresión, es un tipo de intervención limitada en el tiempo (12-14 sesiones semanales), en donde las sesiones se centran en áreas problemáticas específicas en el aquí y ahora de la vida del paciente.
Opera bajo el supuesto de que los desórdenes psiquiátricos ocurren y son mantenidos dentro de un contexto interpersonal, entonces el foco está en mejorar la actual vida interpersonal del paciente como un medio para la recuperación sintomatológica.
Opera bajo el supuesto de que los desórdenes psiquiátricos ocurren y son mantenidos dentro de un contexto interpersonal, entonces el foco está en mejorar la actual vida interpersonal del paciente como un medio para la recuperación sintomatológica.
Su eficacia ha sido demostrada en el tratamiento de la depresión (Elkin et al., 1989). Markowitz (1998) modificó la terapia interpersonal para la distimia, con positivos resultados preliminares.
También ha sido probado exitosamente en el tratamiento de bulimia, lo que indica que esta forma de intervención también puede ser útil en desordenes no afectivos (citado en Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).
Lipzit, Markowitz, Cherry y Fyer (1999) modificaron la terapia interpersonal y la probaron en 14 semanas a 9 pacientes con diagnóstico de fobia social según DSM-IV. 7 de los 9 pacientes se vieron beneficiados, lo que sugiere que puede ser eficaz en el tratamiento de la fobia social
Las TCC son las más estudiadas y hay contundentes pruebas de su eficacia, aunque sin clara distinción entre cual de las intervenciones es más efectiva.
Lipzit, Markowitz, Cherry y Fyer (1999) modificaron la terapia interpersonal y la probaron en 14 semanas a 9 pacientes con diagnóstico de fobia social según DSM-IV. 7 de los 9 pacientes se vieron beneficiados, lo que sugiere que puede ser eficaz en el tratamiento de la fobia social
(Para saber más de terapia interpersonal enlace al final de la entrada )
CONCLUSIONES
Las TCC son las más estudiadas y hay contundentes pruebas de su eficacia, aunque sin clara distinción entre cual de las intervenciones es más efectiva.
Parece ser que la reestructuración cognitiva más exposición resulta una combinación eficaz. También hay pruebas de que el formato individual de intervención cognitivo conductual, sería más indicado para este trastorno.
Lo estudios sugieren que el tratamiento farmacológico (ISRS e IMAO) y TCC son equiparables en cuanto a resultados, o muestran una sutil ventaja para la farmacoterapia, pero la TCC ofrece la ventaja de un fuerte mantenimiento de los logros obtenidos y una prometedora relación costo-beneficio cuando los costos a largo plazo son considerados.
Otras psicoterapias y fármacos han mostrado ser potencialmente beneficiosos pero requieren más investigación.
Lo estudios sugieren que el tratamiento farmacológico (ISRS e IMAO) y TCC son equiparables en cuanto a resultados, o muestran una sutil ventaja para la farmacoterapia, pero la TCC ofrece la ventaja de un fuerte mantenimiento de los logros obtenidos y una prometedora relación costo-beneficio cuando los costos a largo plazo son considerados.
Otras psicoterapias y fármacos han mostrado ser potencialmente beneficiosos pero requieren más investigación.
ENLACES DE INTERÉS
FUENTES
Muy buena y exhaustiva información sobre el tema. Interesada estoy, en conocer tu experiencia y opinión sobre la Terapia Cognitiva Conductual. Yo (que niego tomar medicación), a posteriori comparto contigo el mismo resultado sobre la TCC. Gracias.
ResponderEliminarEs difícil hablar de la TCC como algo que no te funcionó porque al menos en España es la terapia más extendida y estudiada y puede llegar a crear mucha controversia negarte a ella.
EliminarYo no he probado otras porque ya estoy en un punto que en realidad no confío en ninguna , pero hay que saber que hay más opciones y que incluso esos estudios dicen que aún cuando la TCC te ayude a mejorar , se pueden seguir experimentando síntomas y es necesario probar o tener otras opciones que aunque sean menos estudiadas han sido también eficaces.
Yo explicaré porque ya no creo y mi experiencia sí, con todo el respeto y delicadeza que pueda desde mi creencia y vivencia.